A) SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA DE LA NEUROSIS DE ANGUSTIA
LA perturbación a la que damos el nombre de «neurosis de angustia» surge
completa o sólo rudimentariamente desarrollada, aislada o en combinación con otras
neurosis. Los casos en cierto modo completos, y al mismo tiempo aislados, son, claro
está, los que más especialmente dan la impresión de que la neurosis de angustia posee
plena independencia clínica. En otros casos se nos plantea la labor de separar de un
complejo de síntomas correspondientes a una «neurosis mixta» aquellos que no
pertenecen a la neurastenia, la histeria, etc., sino a la neurosis de angustia.
El cuadro clínico de la neurosis de angustia comprende los siguientes síntomas:
1) La excitabilidad general. Es éste un síntoma nervioso muy frecuente, propio
como tal de muchos estados nerviosos. Lo incluimos aquí porque surge siempre en la
neurosis de angustia, y es teóricamente muy importante. Una elevada excitabilidad
indica siempre acumulación de excitación o incapacidad de resistirla; esto es,
acumulación absoluta o relativa de excitación. Dentro de esta elevada excitabilidad, me
parece digna de especial mención su manifestación en una hiperestesia auditiva, una
hipersensibilidad con respecto a los ruidos; síntomas explicables seguramente por la
íntima relación innata entre las impresiones auditivas y el sobresalto. La hiperestesia
auditiva aparece muchas veces como causa de insomnio, del cual más de una forma
pertenece a la neurosis de angustia.
2) La espera angustiosa. - No nos es posible explicar el estado a que así nos
referimos más que por el nombre mismo a él asignado y la exposición de algunos
ejemplos. Así, el de una mujer que cada vez que oye toser a su marido, propenso a los
catarros, piensa en la posibilidad de que contraiga una pulmonía mortal, y ve en su
imaginación pasar el entierro. Cuando al volver a casa ve dos o tres personas ante su
puerta no puede por menos de pensar que alguno de sus hijos se ha caído desde un
balcón, y si oye doblar las campanas se figura en el acto que es por algún ser querido,
siendo así que ninguno de estos casos entraña nada que pueda significar una mera
posibilidad.
La espera angustiosa se da también mitigada en lo normal, comprendiendo todo
aquello que designamos con los nombres de «ansiedad, tendencia a la visión pesimista
de las cosas», etc., pero sobrepasa siempre que ello es posible el nivel natural, y muchas
veces es reconocida por los mismos enfermos como una especie de obsesión. Para una
de las formas de la espera angustiosa, esto es, para la que se refiere a la propia salud,
puede reservarse el viejo término médico de hipocondría. La hipocondría no sigue
siempre una trayectoria paralela a la de la espera angustiosa general, pues demanda
como condición previa la existencia de parestesias y sensaciones físicas penosas, y de
este modo resulta ser la forma que los neurasténicos prefieren en cuanto sucumben a la
neurosis de angustia, cosa muy frecuente.
Otra manifestación de la espera angustiosa es la tendencia, tan frecuente en
personas de sensibilidad moral, al miedo a la propia conciencia, a los escrúpulos
exagerados; tendencia que puede también ir desde lo normal hasta lo patológico.
La espera angustiosa es el síntoma nodular de la neurosis. En él se nos hace
patente la exactitud de toda una parte de nuestra teoría sobre tal perturbación. Puede,
quizá, concluirse que nos hallamos ante un quantum de angustia, libremente flotante,
que durante la espera domina la elección de las representaciones, y se halla dispuesto en
todo momento a enlazarse a cualquier idea apropiada.
3) No es ésta la única forma en que puede manifestarse la espera angustiosa,
latente casi siempre para la consciencia, pero constantemente en acecho. Puede, en
efecto, irrumpir de repente en la consciencia sin ser despertado por el curso de la
imaginación y provoca así un ataque de angustia. Tal ataque puede consistir tan sólo en
la sensación de angustia, no asociada a ninguna representación, o unida a la de la muerte
o la locura, o también en dicha misma sensación, acompañada de una parestesia
cualquiera (análoga al aura histérica), o enlazada a la perturbación de una o más
funciones físicas, tales como la respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la
actividad glandular. De esta combinación hace el paciente resaltar tan pronto unos
factores como otros, quejándose de «palpitaciones, disnea, sudores, bulimia», etc., y en
sus lamentos deja con frecuencia sin mencionar la sensación de angustia o alude
ligeramente a ella, calificándola de «malestar», etc.
4) Para el diagnóstico presenta gran importancia el hecho de que la proporción de
los indicados elementos en el ataque de angustia es infinitamente variable, pudiendo
además cada uno de los síntomas concomitantes constituir por sí solos el ataque, lo
mismo que la angustia. Hay, en consecuencia, ataques de angustia rudimentarios y
equivalentes del ataque de angustia, todos ellos, probablemente, de igual significación,
que muestran una gran riqueza de formas, hasta ahora poco estudiadas. El detenido
estudio de estos estados larvados de angustia (Hecker) y su diferenciación de otros
ataques constituye una labor que reclama urgentemente la atención de los neurólogos.
He aquí una relación de las formas del ataque de angustia que hasta ahora me son
conocidas:
a) Con perturbaciones de la actividad cardíaca: palpitaciones, arritmias breves,
taquicardia duradera y hasta graves estados de debilidad del corazón, difíciles de
diferenciar de una afección orgánica.
b) Con perturbaciones de la respiración: formas diversas de disnea nerviosa,
ataques análogos a los de asma, etc. He de advertir que estos ataques no aparecen
siempre acompañados de angustia perceptible.
c) Ataques de sudor, a veces nocturno.
d) Ataques de temblores y convulsiones, fáciles de confundir con los histéricos.
e) Ataques de bulimia, acompañados a veces de vértigos.
f) Diarreas emergentes en forma de ataques.
g) Ataques de vértigo locomotor.
h) Ataques de las llamadas congestiones; esto es, de aquello a lo que se ha dado el
nombre de neurastenia vasomotora.
i) Ataques de parestesia (raras veces sin angustia o un malestar análogo).
5) El pavor nocturnus de los adultos, acompañado generalmente de angustia,
disnea, sudores, etc., no es, muchas veces, sino una forma del ataque de angustia. Esta
perturbación condiciona una segunda forma del insomnio, dentro del cuadro de la
neurosis de angustia. Se me he hecho, además, indudable que también el «pavor
nocturno» de los niños muestra una forma perteneciente a la neurosis de angustia. El
matiz histérico y el enlace de la angustia con la reproducción de un suceso o un sueño
adecuados dan al pavor nocturnus de los niños la apariencia de un caso especial. Pero
este pavor surge también aislado, sin sueño ni alucinación ningunos.
6) En el grupo de síntomas de la neurosis de angustia ocupa un lugar sobresaliente
el «vértigo», que en su forma más leve es un simple «mareo», y en la más grave, la del
«ataque de vértigo», con angustia o sin ella, constituye uno de los más temibles síntomas
de la neurosis.
El vértigo de la neurosis de angustia no es un vértigo giratorio, ni permite
tampoco hacer resaltar, como el vértigo de Menière, varios planos y direcciones.
Pertenece a la forma locomotora o coordinatoria, como el producido por la parálisis de
los músculos del ojo, y consiste en un malestar específico, acompañado de la sensación
de que el suelo oscila, se hunden en él las piernas y resulta imposible continuar en pie.
Las piernas del sujeto tiemblan y se doblan, pesándole como si fuesen de plomo. Sin
embargo, este vértigo no provoca la caída del enfermo. En cambio, hemos de afirmar
que tal ataque de vértigo puede quedar representado por un ataque de profundo
desvanecimiento. Otros estados de desvanecimiento de la neurosis de angustia parecen
depender de un colapso cardíaco.
El ataque de vértigo se presenta muchas veces acompañado de angustia de la peor
clase y combinado con perturbaciones respiratorias y del corazón. En la neurosis de
angustia aparece también, según mis observaciones, el vértigo de las alturas, pero no sé
si estará justificado suponer igualmente en estos casos la existencia adjunta de un
«vértigo a stomacho laeso».
7) Sobre la base de la espera angustiosa, por un lado, y por otro de la tendencia a
los ataques de angustia y de vértigo, se desarrollan dos grupos de fobias típicas,
referente uno a las amenazas fisiológicas generales y otro a la locomoción. Al primer
grupo pertenece el miedo a las serpientes, a las tormentas, a la oscuridad, a los insectos,
etc.; la exagerada escrupulosidad típica y varias formas de la folie de doute. En estas
perturbaciones, la angustia disponible es simplemente utilizada para intensificar
repugnancias instintivas, comunes a todos los hombres. Mas, por lo general, la fobia de
carácter análogo al obsesivo no emerge hasta el momento en que aparece una
reminiscencia de un suceso en que el miedo pudo exteriorizarse; por ejemplo, después
de haber sido sorprendido el enfermo por una tormenta en campo raso. No es acertado
querer explicar estos casos como mera perduración de una impresión violenta. Lo que da
importancia a estos sucesos y hace perdurar su recuerdo es tan sólo la angustia que en
ellos surgió y que puede volver a emerger en cualquier momento. O, dicho de otro
modo, tales impresiones sólo conservan su fuerza en personas enfermas de «espera
angustiosa».
El grupo contiene la agorafobia con sus especies secundarias, caracterizadas todas
por su referencia a la locomoción. Con frecuencia hallamos aquí, como base de la fobia,
un anterior ataque de vértigo, pero no creo deba darse a tales ataques la significación de
una premisa indispensable. Hallamos, en efecto, muchas veces que después de un primer
ataque de vértigo sin angustia, y no obstante quedar ya la locomoción constantemente
afecta de la sensación de vértigo, no experimenta tal función restricción alguna,
fallando, en cambio, por completo en determinadas condiciones, tales como la falta de
un acompañante o el paso por calles estrechas, etc., cuando el ataque de vértigo fue
acompañado de angustia.
La relación de estas fobias con las de la neurosis obsesiva, cuyo mecanismo
hemos descrito en nuestro estudio titulado Las neuropsicosis de defensa, es la siguiente:
coinciden ambas perturbaciones en el hecho de hacerse obsesiva una representación por
su enlace con un afecto disponible, pudiendo así adscribirse a ambas clases de fobias el
mecanismo de la transposición del afecto. Pero en las fobias de la neurosis de angustia
es este afecto siempre el mismo, la angustia, y no procede de una representación
reprimida, demostrándose tan irreducible por medio del análisis psicológico como
rebelde a toda acción psicoterápica. Así, pues, el mecanismo de la sustitución no es
aplicable a las fobias de la neurosis de angustia.
Ambas clases de fobias (o representaciones obsesivas) se presentan con frecuencia
juntas, aunque las fobias atípicas, fundadas en representaciones obsesivas, no tienen que
arraigar necesariamente en el terreno de la neurosis de angustia. Con frecuencia
tropezamos con otro mecanismo, aparentemente más complicado, cuando en una fobia
originariamente sencilla de la neurosis de angustia es sustituido el contenido de la fobia
por otra representación; esto es, cuando la sustitución viene a agregarse, a posteriori, a la
fobia. Para tal sustitución se emplean con máxima frecuencia aquellas «medidas
preventivas» que primitivamente se ensayaron para combatir la fobia. Así, la obsesión
especulativa surge de la aspiración a darse el sujeto a sí mismo una prueba de que no
está loco, como la fobia hipocondriaca le afirma. Las vacilaciones y dudas, o más bien
repeticiones de la folie de doute, nacen de la duda justificada en la seguridad del propio
pensamiento, dado que el sujeto tiene consciencia de la tenacísima perturbación de sus
procesos mentales, por la representación obsesiva. Puede, por tanto, afirmarse que
también muchos síndromes, tanto de la neurosis obsesiva como de la folie de doute y
otras perturbaciones análogas, deben ser adscritos clínicamente, ya que no
conceptualmente, a la neurosis de angustia.
8) La actividad digestiva no experimenta en la neurosis de angustia sino muy
pocas perturbaciones, pero muy características. No son nada raras sensaciones de
náuseas y malestar, y el síntoma de la bulimia puede constituir por sí solo o con otros
(congestiones) un ataque de angustia rudimentario. En calidad de perturbación crónica,
análoga a la espera angustiosa, hallamos la tendencia a la diarrea, que ha dado ocasión a
los más originales errores de diagnóstico. Si no me equivoco, es esta diarrea la que
Moebius ha señalado a la atención médica en un reciente estudio.
Sospecho además que la diarrea refleja de Peyer, dependiente, según éste autor, de
enfermedades de la próstata, no es sino tal diarrea de la neurosis de angustia. La relación
refleja es una mera apariencia, desmentida por el hecho de intervenir en la génesis de
tales afecciones prostáticas los mismos factores que en la etiología de la neurosis de
angustia.
La neurosis de angustia ejerce sobre el estómago y el intestino una influencia
contraria a la de la neurastenia.
Los casos mixtos muestran con frecuencia la conocida «alternativa de diarrea y
estreñimiento». La poliuria de la neurosis obsesiva es análoga a la diarrea.
9) Las parestesias que pueden acompañar al ataque de vértigo o angustia resultan
interesantes, por asociarse entre sí, como las sensaciones del aura histérica, formando
una serie. Pero, al contrario de las histéricas, estas sensaciones asociadas nos parecen
atípicas y variables. Otra analogía con la histeria es producida por el hecho de tener
también lugar, en la neurosis de angustia, una especie de conversión en sensaciones
físicas. Así, un gran número de reumáticos leves, de lo que padecen realmente es de
neurosis de angustia. Al lado de este incremento de la sensibilidad al dolor hemos
observado en muchos casos de neurosis de angustia una tendencia a las alucinaciones
que no puede ser considerada como histérica.
10) Varios de los síntomas citados que acompañan o representan al ataque de
angustia se representan también en forma crónica, siendo entonces más difícil
descubrirlos, toda vez que la sensación de angustia concomitante es menos precisa que
en el ataque de angustia. Así sucede especialmente con la diarrea, el vértigo y las
parestesías.
Como el ataque de vértigo por el desvanecimiento, puede el vértigo crónico
quedar representado por una tendencia duradera de cansancio, depresión, etc.