C) ANÁLISIS DE UN CASO DE PARANOIA CRÓNICA (*)
DESDE hace mucho tiempo vengo sospechando que también la paranoia -o algún
grupo de casos pertenecientes a la paranoia- es una neurosis de defensa, surgiendo,
como la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos,
y siendo determinada la forma de sus síntomas por el contenido de lo reprimido.
Peculiar a la paranoia sería un mecanismo especial de la represión, como lo es la
represión en la histeria por el proceso de la conversión en inervación somática, y en la
neurosis obsesiva la sustitución (el desplazamiento a lo largo de ciertas categorías
asociativas). Varios casos por mí observados se mostraban favorables a esta
observación, pero no había encontrado ninguna que la demostrara totalmente, hasta que
hace unos meses la bondad del doctor Breuer me permitió someter al psicoanálisis, con
un fin terapéutico, el caso de una mujer de treinta y dos años, muy inteligente, cuya
enfermedad había de diagnosticarse de paranoia crónica. Me apresuro a exponer en este
trabajo los datos adquiridos en tal análisis por no tener probabilidades de estudiar la
paranoia sino en casos aislados, y esperar que estas observaciones aisladas muevan a
algún psiquiatra a incorporar la teoría de la «defensa» a la viva discusión actual sobre la
naturaleza y el mecanismo de la paranoia. Por mi parte, con la observación única aquí
expuesta no pretendo sino demostrar que se trata de un caso de psicosis de defensa, e
indicar la posibilidad de que en el grupo de la «paranoia» existan otros de igual
naturaleza.
La sujeto de este caso es una señora de treinta y dos años, casada hace tres, y
madre de un niño de dos. Sus padres no padecieron enfermedad alguna nerviosa; en
cambio, sus dos hermanas son neuróticas. Parece ser que hacia los veinte años padeció
una depresión pasajera, con obnubilación del juicio; pero posteriormente gozó de salud y
capacidad normales, hasta que seis meses después del nacimiento de su hijo se iniciaron
en ella los primeros signos de su enfermedad actual. Comenzó por hacerse reservada y
desconfiada, rehuyendo el trato con las hermanas de su marido, y lamentándose de que
los habitantes de la pequeña población de su residencia habían variado de conducta para
con ella, mostrándose descorteses y negándole toda consideración. Poco a poco fueron
ganando estas quejas en intensidad, aunque no en precisión. Se tenía contra ella algo que
no podía adivinar. Pero no le cabía la menor duda de que todos -parientes y amigos-la
desconsideraban y hacían lo posible por irritarla. Por más que se rompía la cabeza para
averiguar el porqué de aquella mudanza, no lo conseguía. Algún tiempo después empezó
a quejarse de ser observada de continuo por los vecinos, que adivinaban sus
pensamientos y sabían todo lo que en su casa pasaba. Una tarde se le ocurrió de repente
que la espiaban por la noche, mientras se desnudaba y desde entonces este momento
inició al acostarse toda una serie de complicadas medidas preventivas, no desnudándose
sino a oscuras y después de meterse en la cama. Viendo que rehuía todo trato, aparecía
constantemente deprimida y casi no se alimentaba, decidió la familia llevarla a un
balneario durante el verano de 1895; pero el efecto de la cura de aguas fue desastroso,
pues se intensificaron los síntomas ya existentes y aparecieron otros nuevos. Ya en la
primavera anterior, hallándose un día la sujeto sola con su doncella, había
experimentado una singular sensación en el regazo, pensando al sentirla que la
muchacha que la acompañaba tenía en aquel momento un pensamiento indecoroso. Esta
sensación se hizo durante el verano casi continua. «Sentía sus genitales como si sobre
ellos gravitase el peso de una mano.» Después comenzó a ver imágenes que la
espantaban: alucinaciones de desnudos femeninos, especialmente el regazo femenino de
una mujer adulta, y a veces también genitales masculinos. La imagen del regazo
femenino y la sensación de peso sobre sus propios genitales aparecían casi siempre
unidas. Estas alucinaciones le eran especialmente penosas, pues surgían siempre que se
hallaba con otra mujer, y las interpretaba suponiendo que las desnudeces que veía
pertenecían a la persona con quien se hallaba, la cual, a su vez, la veía a ella en igual
forma. Simultáneamente a estas alucinaciones visuales -que después de surgir durante la
estancia en el balneario desaparecieron por espacio de varios meses- comenzó a oír
voces desconocidas, cuya procedencia no podía explicarse. Cuando iba por la calle oía:
«Esa es Fulana. Ahí va. ¿Dónde iría?». Se comentaban todos sus actos y ademanes, y a
veces oía amenazas y reproches. Todos estos síntomas se intensificaban cuando se
hallaba en sociedad o salía a la calle: todo lo cual la hizo encerrarse en su casa. Poco
después comenzó a negarse a comer, alegando repugnancia y náuseas, desmejorándose
así rápidamente.
Todo esto lo supe cuando en el invierno de 1895 me fue confiada la enferma para
su tratamiento. Lo he expuesto al detalle para hacer presente que se trata de una forma
muy frecuente de paranoia crónica; diagnóstico con el cual armonizan otros detalles
sintomáticos, que más adelante expondré. Al principio no pude comprobar la existencia
de delirios, interpretadores de las alucinaciones, bien porque la enferma me los ocultase,
bien porque no hubiesen surgido todavía. La sujeto conservaba intacta su inteligencia,
siéndome únicamente referida, como detalle singular la circunstancia de haber hecho
venir a su casa repetidas veces a su hermano, alegando tener que confiarle algo, pero sin
llegar nunca a la anunciada confidencia. No hablaba nunca de sus alucinaciones, y en la
última época tampoco se refería sino muy raras veces a las persecuciones de que era
objeto.
Lo que sobre esta enferma me propongo exponer se refiere principalmente a la
etiología del caso y al mecanismo de las alucinaciones. La etiología se me reveló al
aplicar a la enferma, como si se tratase de una histérica, el método de Breuer para la
investigación y supresión de las alucinaciones. Al obrar así partí del supuesto de que en
esta paranoia debían existir, como en las otras dos neurosis de defensa por mí estudiadas
pensamientos inconscientes y recuerdos reprimidos, susceptibles de ser atraídos a la
consciencia venciendo una determinada resistencia. La enferma confirmó en seguida
esta hipótesis, comportándose en el análisis exactamente como, por ejemplo, una
histérica, y produciendo bajo la presión de mis manos (véanse mis estudios sobre la
histeria) ideas que no recordaba haber tenido, que no comprendía en un principio y que
contradecían sus esperanzas. Quedaba pues, demostrado que también en un caso de
paranoia existían importantes ideas inconscientes, dándose así la posibilidad de referir
también a la represión la obsesión de la paranoia. Únicamente resultaba singular el
hecho de que la enferma oía interiormente, a modo de alucinación, los datos procedentes
de su inconsciente.
Con respecto al origen de las alucinaciones visuales descubrí que la imagen del
regazo femenino coincidía casi siempre con la sensación de peso sobre sus propios
genitales; pero que esta última vez era casi constante, y se presentaba muy
frecuentemente sola.
Las primeras imágenes de desnudos femeninos habían surgido en el balneario
pocas horas después de haber visto efectivamente la sujeto a otras bañistas desnudas en
la piscina general. Eran, pues, simples reproducciones de una impresión real, habiendo
de suponerse que si tales impresiones se reproducían era porque la paciente había
enlazado a ellas un intenso interés. Como explicación manifestó la sujeto que había
sentido vergüenza por aquellas mujeres que se mostraban en tal forma, y que desde
entonces se avergonzaba de desnudarse ante cualquier persona. Habiendo de considerar
este pudor como algo obsesivo, deducí, conforme al mecanismo de la defensa, que la
paciente debía de mantener reprimido el recuerdo de un suceso en el que no se había
avergonzado, y la invité a dejar de emerger todas aquellas reminiscencias relacionadas
con el tema del pudor. Rápidamente reprodujo entonces una serie de escenas
cronológicamente descendentes desde los diecisiete a los ocho años, en las que se había
avergonzado de hallarse desnuda ante su madre, su hermano o el médico. Por último,
esta serie de recuerdos culminó con el de haberse desnudado una noche, teniendo seis
años, ante su hermano, sin haber sentido vergüenza ninguna. A mis preguntas confesó
que tal escena se había repetido muchas veces, pues durante varios años habían tenido
ella y su hermano la costumbre de mostrarse mutuamente sus desnudeces al ir a
acostarse. Esta confesión me explicó su repentina idea obsesiva de que la espiaban
mientras se desnudaba para acostarse. Tratábase de un fragmento inmodificado del
antiguo recuerdo reprochable, y la sujeto sentía ahora la vergüenza que antes no había
experimentado.
La sospecha de que también en este caso se trataba de relaciones sexuales
infantiles, tan frecuentes en la etiología de la histeria, quedó confirmada por los
progresos del análisis, los cuales proporcionaron al mismo tiempo la solución de ciertos
detalles, muy frecuentes en el cuadro de la paranoia. El principio de la enfermedad
coincidió con un disgusto entre su marido y su hermano, el cual se vio obligado a no
volver a casa. La sujeto, que había querido siempre mucho a su hermano, le echó
extraordinariamente de menos durante este tiempo. Además hablaba de un momento de
su enfermedad en que «se lo explicó todo»; esto es, en el que llegó al convencimiento de
que sus sospechas de que todos la despreciaban y la herían intencionadamente eran una
realidad. Esta convicción se le impuso un día en que, hablando con su cuñada, oyó decir
a ésta: «Si a mí me pasara algo semejante, no me preocuparía en modo alguno.» Al
principio no paró mientes la sujeto en estas palabras; pero después de irse su cuñada le
pareció que contenía un reproche, como si la hubiera querido tachar de despreocupada, y
a partir de este momento tuvo por seguro que todo el mundo la criticaba. Interrogada por
mí sobre el motivo que había tenido para suponer que su cuñada se refería a ella con
aquellas palabras, me respondió que el tono con que las había pronunciado le había
convencido de ello, si bien este convencimiento no surgió en el momento de oírlas, sino
algún tiempo después, detalle característico de la paranoia. En el curso del análisis la
obligué a recordar la conversación que había precedido a aquellas manifestaciones de su
cuñada, resultando que esta última se había referido a los disgustos que sus hermanos
habían originado en la familia, añadiendo la observación siguiente: «En toda familia
pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a mí me sucediera algo semejante, me tendría
sin cuidado.» La sujeto hubo de confesarse entonces que la causa verdadera de sus ideas
de persecución había sido la primera frase. «En toda familia pasan cosas que deben
ocultarse.» Ahora bien habiendo reprimido esta frase, que podía despertar en ella el
recuerdo de sus relaciones infantiles con su hermano, y recordando tan solo la segunda,
carente de significación, tenía que enlazar a esta última la impresión de que su cuñada la
hacía objeto de un reproche, y como el contenido mismo de la frase no ofrecía punto
alguno de apoyo que justificase tal idea, hubo de fundamentarla en el tono con que había
sido pronunciada. Hallamos aquí una prueba probablemente típica de que los errores de
interpretación de la paranoia reposan sobre una represión.
En el curso ulterior del análisis quedó también explicada la siguiente conducta de
la sujeto al hacer venir repetidamente a su hermano, alegando la necesidad de
comunicarle algo para luego no cumplir tal anuncio. Según la propia enferma, obró así
porque creía que sólo con verle comprendería su hermano sus padecimientos. Siendo su
hermano realmente la única persona que podía saber la etiología de su enfermedad,
resultaba que la sujeto había obrado a impulsos de un motivo que no comprendía desde
luego conscientemente, pero que se demostraba plenamente justificada en cuanto se la
adscribía un sentido inconsciente.
Conseguí después llevar a la sujeto a la reproducción de las diversas escenas en
las que habían culminado sus relaciones sexuales con su hermano (desde los seis a los
diez años). Durante esta labor de reproducción se presentó la sensación de peso en el
regazo, como sucede regularmente en el análisis de restos mnémicos histéricos. La
visión de un regazo femenino desnudo (pero reducido ahora a proporciones infantiles y
sin los caracteres propios de la madurez sexual) acompañaba o no a la sensación de
peso, según que la escena correspondiente se había desarrollado con luz o en la
oscuridad. También la aversión a los alimentos halló su explicación en un detalle
repugnante de estos sucesos. Después de la reproducción de toda esta serie de escenas
desaparecieron la sensación de peso y las alucinaciones visuales, para no volver a surgir
por lo menos hasta el día.
Todo esto me descubrió que las alucinaciones descritas no eran sino fragmentos
del contenido de los sucesos infantiles reprimidos, o sea, síntomas del retorno de lo
reprimido.
Pasé entonces al análisis de las voces. Tratábase ante todo de aclarar por qué
frases tan inocentes como las de «Ahí va Fulana», «Está buscando casa», etc., podían
causar a la sujeto una impresión tan penosa, hallando luego la razón de que estas frases
indiferentes hubiesen llegado a recibir una intensificación alucinatoria. Desde luego,
aparecía claro que tales «voces» no podían ser recuerdos alucinatoriamente reproducidos
como las imágenes y las sensaciones, sino más bien pensamientos que se habían hecho
audibles.
La primera vez que oyó voces fue en las siguientes circunstancias: había leído con
gran interés la bella narración de O. Ludwig titulada Die Heiterethei, lectura que la había
sugerido infinidad de pensamientos. Inmediatamente había salido a pasear por la
carretera, y al pasar ante la casita de unos labradores había oído unas voces que le
decían: «Así era la casita de la Heiterethei. Mira la fuente y el matorral. ¡Qué feliz era en
su pobreza!» Luego le repitieron las voces pasajes enteros de su reciente lectura, pero
sin que pudiera explicar por qué la casa, el matorral y la fuente de la Heiterethei y los
trozos menos importantes de toda la obra eran lo que precisamente se imponía a su
atención con energía patológica. Sin embargo, no era difícil la solución del enigma. El
análisis mostró que durante la lectura habían surgido en ella otros distintos
pensamientos, siendo también otros pasajes de la obra los que más le habían interesado.
Pero contra todo este material -analogías entre la pareja de la narración y la que ella
formaba con su marido, recuerdos de intimidades de su vida conyugal y de secretos de
familia-; contra todo este material, repito, se había trazado una resistencia represora pues
él mismo se enlazaba por una serie de asociaciones fácilmente evidenciables a su
repugnancia sexual, y así, en último término, al despertar de los antiguos sucesos
infantiles. A consecuencia de esta censura ejercida por la represión recibieron los
preferidos pasajes inocentes e idílicos, enlazados también con los rechazados por el
contraste y la vecindad, la intensificación que les permitió hacerse audibles. La primera
de las circunstancias reprimidas se refería, por ejemplo, a las críticas que la vida solitaria
de la heroína de la narración inspiraba a sus vecinos. No era difícil para la paciente
establecer aquí una analogía entre el personaje novelesco y su propia persona. También
ella vivía en un pueblo sin tratarse casi con nadie y también se creía criticada por sus
vecinos. Esta desconfianza hacia sus vecinos tenía un fundamento real. Al casarse había
ido a vivir con su marido a una casa de varios pisos, instalando su alcoba en un cuarto
colindante al de otros inquilinos. En los primeros días de su matrimonio -sin duda por el
despertar inconsciente del recuerdo de sus relaciones infantiles en las que había jugado
con su hermano a ser marido y mujer- surgió en ella un gran pudor sexual que la hacía
preocuparse constantemente de que los vecinos pudieran oír alguna palabra o algún
ruido a través del tabique, preocupación que acabó transformándose en desconfianza
hacia los vecinos.
Así, pues las voces debían su génesis a la represión de pensamientos, que en el
fondo constituían reproches con ocasión de un suceso análogo al trauma infantil, siendo,
por tanto, síntomas del retorno de lo reprimido y al mismo tiempo consecuencia de una
transacción entre la resistencia del yo y el poder de dicho retorno, transacción que en
este caso había producido una deformación absoluta de los elementos correspondientes,
resultando éstos irreconocibles. En otras ocasiones en que pude analizar las voces oídas
por esta enferma resultaba menor la deformación, pero las palabras percibidas
presentaban siempre una imprecisión muy diplomática, apareciendo profundamente
escondida la alusión penosa y disfrazada la coherencia de las distintas frases por la
elección de giros desacostumbrados, etc., caracteres todos comunes a las alucinaciones
auditivas de los paranoicos, y en los que veo la huella de la deformación causada por la
transacción. La frase «Ahí va Fulana. Está buscando casa», integraba la amenaza de que
no curaría nunca, pues para someterse al tratamiento se había instalado provisionalmente
en Viena, y yo le había prometido que al terminar aquél podría volver al pueblo en que
residía con su marido.
En algunos casos percibía también la sujeto amenazas más precisas. Por lo que en
general sé de los paranoicos, me inclino a suponer una paralización paulatina de la
resistencia que debilita los reproches, resultando así que la defensa acaba por fracasar
totalmente y que el reproche primitivo que el paciente quería ahorrarse retorna sin
modificación alguna. De todos modos, no sé si se trata de un proceso constante, ni si la
censura contra los reproches puede faltar desde un principio o perseverar hasta el fin.
Sólo me queda utilizar los datos adquiridos en el análisis de este caso de paranoia
para una comparación entre tal enfermedad y la neurosis obsesiva. Tanto en una como
en otra se nos muestra la represión como el nódulo del mecanismo psíquico, siendo en
ambos casos lo reprimido un suceso sexual infantil. Todas las obsesiones proceden
también en esta paranoia de la represión. Los síntomas de la paranoia son susceptibles
de una clasificación análoga a la que llevamos a cabo con los de la neurosis obsesiva.
Una parte de los síntomas -las ideas delirantes de desconfianza y persecución- procede
de nuevo de la defensa primaria. En la neurosis obsesiva el reproche inicial ha sido
reprimido por la formación del síntoma primario de la defensa, o sea, por la
desconfianza en sí mismo. Con ello queda reconocida la justicia del reproche. En la
paranoia, el reproche es reprimido por un procedimiento al que podemos dar el nombre
de proyección, transfiriéndose la desconfianza sobre otras personas.
Otros síntomas del caso de paranoia descrito deben ser considerados como
síntomas de retorno de lo reprimido, y muestran también, como los de la neurosis
obsesiva, las huellas de la transacción que les ha permitido llegar a la consciencia. Así
sucede con la idea de ser espiada al desnudarse y con las alucinaciones visuales, táctiles
y auditivas. La idea citada entraña un contenido mnémico casi inmodificado que sólo
adolece de imprecisión. El retorno de lo reprimido en imágenes visuales se acerca más
bien al carácter de la histeria que al de la neurosis obsesiva, si bien la histeria
acostumbra repetir sin modificación alguna sus símbolos mnémicos, mientras que la
alucinación mnémica paranoica experimenta una deformación análoga a la que tiene
efecto en la neurosis obsesiva. Así, en lugar de la imagen reprimida surge una análoga
actual (en nuestro caso, el regazo de una mujer adulta en lugar del de una niña). En
cambio, es absolutamente peculiar a la paranoia el retorno de los reproches reprimidos
en forma de alucinación auditiva, para lo cual tienen tales reproches que pasar por una
doble deformación.
El tercer grupo de los síntomas hallados en la neurosis obsesiva, o sea, el de los
síntomas de la defensa secundaria, no puede existir como tal en la paranoia, puesto que
los síntomas del retorno encuentran crédito sin que se alce contra ello defensa ninguna.
Pero, en cambio, presenta la paranoia una tercera fuente de la formación de síntomas.
Las ideas delirantes que la transacción lleva a la consciencia plantean a la labor mental
del yo la tarea de hacerlas admisibles sin objeción alguna. Ahora bien: siendo por sí
mismas inmodificables, tiene el yo que adaptarse a ellas, y de este modo corresponde
aquí a los síntomas de la defensa secundaria propia de la neurosis obsesiva la manía de
interpretación que termina en una modificación del yo. Nuestro caso era incompleto en
este punto, pues en la época de su tratamiento no mostró ninguna de estas tentativas de
interpretación, las cuales surgieron más tarde. Pero de todos modos, creo indudable que
la aplicación del psicoanálisis a este estadio de la paranoia ha de darnos un importante
resultado. Hallaremos, en efecto, que la debilidad de la memoria de los paranoicos es de
carácter tendencioso, siendo motivada por la represión a cuyos fines coadyuva. Son, en
efecto, reprimidos y sustituidos a posteriori aquellos recuerdos en sí no patógenos pero
que se hallan en contradicción con la modificación del yo, imperiosamente exigida por
los síntomas del retorno.