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PRlMERA CONFERENCIA CONSTITUYE algo nuevo para mí, y que no deja de producirme cierta turbación, el presentarme ante un auditorio del continente americano, integrado por personas amantes del saber, en calidad de conferenciante. Dando por hecho que sólo a la conexión de mi nombre con el tema del psicoanálisis debo el honor de hallarme en esta cátedra, mis conferencias versarán sobre tal materia, y en ellas procuraré facilitaros, lo más sintéticamente posible, una visión total de la historia y desarrollo de dicho nuevo método investigativo y terapéutico. Si constituye un mérito haber dado vida al psicoanálisis, no es a mí a quien corresponde atribuirlo, pues no tomé parte alguna en sus albores. No había yo terminado aún mis estudios y me hallaba preparando los últimos exámenes de la carrera cuando otro médico vienés, el doctor Josef Breuer, empleó por vez primera este método en el tratamiento de una muchacha histérica (1880-1882). Vamos, pues, a ocuparnos, en primer lugar, del historial clínico de esta enferma, el cual parece expuesto con todo detalle en la obra que posteriormente, y con el título de Estudios sobre la histeria, publicamos el doctor Breuer y yo. Réstame hacer una observación antes de entrar en materia. He sabido, no sin cierto agrado, que la mayoría de mis oyentes no pertenece a la carrera de Medicina, y quiero disipar en ellos un posible temor, haciéndoles saber que para seguirme en lo que aquí he de exponerles no es necesaria una especial cultura médica. Caminaremos algún espacio al lado de los médicos, pero pronto nos separaremos de ellos para acompañar tan sólo al doctor Breuer en su propia y peculiarísima ruta. La paciente del doctor Breuer, una muchacha de veintiún años y de excelentes dotes intelectuales, presentó en el curso de su enfermedad, que duró más de dos años, una serie de perturbaciones físicas y psíquicas merecedoras de la mayor atención. Padecía una parálisis rígida de la pierna y brazo derechos, acompañada de anestesia de los mismos y que temporalmente atacaba también a los miembros correspondientes del lado contrario. Además, perturbaciones del movimiento de los ojos y diversas alteraciones de la visión, dificultad de mantener erguida la cabeza, intensa «tussis nervosa», repugnancia a los alimentos, y una vez, durante varias semanas, incapacidad de beber, a pesar de la ardiente sed que la atormentaba. Sufría, por último, una minoración de la facultad de expresión, que llegó hasta la pérdida de la capacidad de hablar y entender su lengua materna, añadiéndose a todo esto estados de `absence'; enajenación, delirio y alteración de toda su personalidad, estados que más adelante examinaremos con todo detalle. Ante un tal cuadro patológico os sentiréis inclinados, aun no siendo médicos, a suponer que se trata de una grave dolencia, probablemente cerebral, con pocas esperanzas de curación y conducente a un rápido y fatal desenlace. Mas dejad que un médico os diga que en una serie de casos con síntomas de igual gravedad puede estar muy justificada una distinta opinión, más optimista. Cuando un tal cuadro patológico se presenta en un individuo joven del sexo femenino, cuyos órganos vitales internos (corazón, riñón) no muestran anormalidad ninguna en el reconocimiento objetivo, pero que ha pasado, en cambio, por violentas conmociones anímicas, y cuando los síntomas aislados se diferencian en ciertos sutiles caracteres, de la forma que generalmente presentan en las afecciones a que parecen corresponder, entonces los médicos no atribuyen una extrema gravedad al caso y afirman que no se trata de una dolencia cerebral orgánica, sino de aquel misterioso estado conocido desde el tiempo de los griegos con el nombre de histeria, y que puede fingir toda una serie de síntomas de una grave enfermedad. En estos casos el médico no considera amenazada la vida del paciente y hasta supone muy probable una completa curación. Pero no siempre es fácil distinguir una tal histeria de una grave dolencia orgánica. No creemos necesario explicar aquí cómo puede llevarse a cabo un diagnóstico diferencial de este género; bástanos la seguridad de que el caso de la paciente de Breuer era uno de aquellos en los que ningún médico experimentado puede dejar de diagnosticar la histeria, enfermedad que, según consta en el historial clínico, atacó a la joven en ocasión de hallarse cuidando a su padre, al que amaba tiernamente, en la grave dolencia que le llevó al sepulcro. A causa de su propio padecimiento tuvo la hija que separarse de la cabecera del querido enfermo. Hasta aquí nos ha sido provechoso caminar al lado de los médicos, mas pronto nos separaremos de ellos. No debéis creer que la esperanza de un enfermo en la eficacia del auxilio facultativo pueda aumentar considerablemente al diagnosticarse la histeria en lugar de una grave afección cerebral orgánica. Nuestra ciencia, que permanece aún hasta cierto punto impotente ante las graves dolencias cerebrales, no facilita tampoco grandes medios para combatir la histeria, y el médico tiene que abandonar a la bondadosa Naturaleza la determinación de la forma y momento en que ha de cumplirse su esperanza prognosis. Así, pues, con el diagnóstico de la histeria varía muy poco la situación del enfermo; mas, en cambio, se transforma esencialmente la del médico. Es fácil observar que éste se sitúa ante el histérico en una actitud por completo diferente de la que adopta ante el atacado de una dolencia orgánica, pues se niega a conceder al primero igual interés que al segundo, fundándose en que su enfermedad es mucho menos grave, aunque parezca aspirar a que se le atribuya una igual importancia. El médico, al que sus estudios han dado a conocer tantas cosas que permanecen ocultas a los ojos de los profanos, ha podido formarse, de las causas de las enfermedades y de las alteraciones que éstas ocasionan (por ejemplo, las producidas en el cerebro de un enfermo por la apoplejía o por un tumor), ideas que hasta cierto grado tienen que ser exactas, puesto que le permiten llegar a la comprensión de los detalles del cuadro patológico. Mas, ante las singularidades de los fenómenos histéricos, toda su ciencia y toda su cultura anatómico-fisiológica y patológica le dejan en la estacada. No llega a comprender la histeria y se halla ante ella en la misma situación que un profano, cosas todas que no pueden agradar a nadie que tenga en algún aprecio su saber. Los histéricos pierden, por tanto, la simpatía del médico, que Ilega a considerarlos como personas que han transgredido las leyes de su ciencia y adopta ante ellos la posición del creyente ante el hereje. Así, los supone capaces de todo lo malo, los acusa de exageración, engaño voluntario y simulación, y los castiga retirándoles su interés. No mereció, por cierto, el doctor Breuer este reproche en el caso que nos ocupa. Aun cuando no halló al principio alivio alguno para su paciente, le dedicó, no obstante, todo su interés y toda su simpatía. A ello contribuyeron en gran manera las excelentes cualidades espirituales y de carácter de la paciente misma, de las que Breuer testimonia en su historial. Mas la cuidadosa observación del médico halló pronto el camino por el que se hizo posible prestar a la enferma una primera ayuda. Habíase observado que la paciente en sus estados de `absence' y alteración psíquica acostumbraba murmurar algunas palabras que hacían el efecto de ser fragmentos arrancados de un contexto que ocupaba su pensamiento. El médico se hizo comunicar estas palabras, y sumiendo a la enferma en una especie de hipnosis, se las repitió para incitarla a asociar algo a ellas. Así sucedió, en efecto, y la paciente reprodujo ante el médico las creaciones psíquicas que la habían dominado en los estados de ausencia y se habían revelado fragmentariamente en las palabras pronunciadas. Tratábase de fantasías hondamente tristes y a veces de una poética belleza -sueños diurnos podríamos llamarlas-, que tomaban, en general, su punto de partida de la situación de una muchacha junto al lecho en que yacía su padre enfermo. Cuando la paciente había relatado de este modo cierto número de tales fantasías, quedaba como libertada de algo que la oprimía y retornaba a la vida psíquica normal. Este bienestar, que duraba varias horas, desaparecía de costumbre al día siguiente para dar paso a una nueva ausencia, que podía hacerse cesar de igual manera, o sea provocando el relato de las fantasías nuevamente formadas. No había, pues, posibilidad de sustraerse a la idea de que la alteración psíquica que se revelaba en las ausencias no era sino una secuela de la excitación emanada de estas fantasías saturadas de efecto. La misma paciente, que en este período de su enfermedad presentaba la singularidad de no hablar ni entender su propio idioma, sino únicamente el inglés, dio al nuevo tratamiento el nombre de «talking cure» y lo calificó, en broma, de chimney sweeping. Pronto pudo verse -y como casualmente- que por medio de este «barrido» del alma podía conseguirse algo más que una desaparición temporal de las perturbaciones psíquicas, pues se logró hacer cesar determinados síntomas siempre que en la hipnosis recordaba la paciente, entre manifestaciones afectivas, con qué motivo y en qué situación habían aparecido los mismos por vez primera. «Había habido durante el verano una época de un intensísimo calor y la enferma había padecido ardiente sed, pues sin que pudiera dar razón alguna para ello, se había visto de repente imposibilitada de beber. Tomaba en su mano el ansiado vaso de agua, y en cuanto lo tocaba con los labios lo apartaba de sí, como atacada de hidrofobia, viéndose además claramente que durante los segundos en que llevaba a cabo este manejo se hallaba en estado de ausencia. Para mitigar la sed que la atormentaba no vivía más que de frutas acuosas: melones, etc. Cuando ya llevaba unas seis semanas en tal estado, comenzó a hablar un día, en la hipnosis, de su institutriz inglesa, a la que no tenía gran afecto, y contó con extremadas muestras de asco que un día había entrado ella en su cuarto y había visto que el perrito de la inglesa, un repugnante animalucho, estaba bebiendo agua en un vaso; mas no queriendo que la tacharan de descortés e impertinente, no había hecho observación ninguna. Después de exteriorizar enérgicamente en este relato aquel enfado, que en el momento en que fue motivado tuvo que reprimir, demandó agua, bebió sin dificultad una gran cantidad y despertó de la hipnosis con el vaso en los labios. Desde este momento desapareció por completo la perturbación que le impedía beber». Permitidme que me detenga unos momentos ante esta experiencia. Nadie había hecho cesar aún por tal medio un síntoma histérico, ni penetrado tan profundamente en la inteligencia de su motivación. Tenía, pues, que ser éste un descubrimiento de importantísimas consecuencias si se confirmaba la esperanza de que otros síntomas, quizá la mayoría, hubiesen surgido del mismo modo en la paciente y pudieran hacerse desaparecer por igual camino. No rehuyó Breuer la labor necesaria para convencerse de ello e investigó, conforme a un ordenado plan, la patogénesis de los otros síntomas más graves, confirmándose por completo sus esperanzas. En efecto, casi todos ellos se habían originado así como residuos o precipitados de sucesos saturados de afecto o, según los denominamos posteriormente, «traumas psíquicos», y el carácter particular de cada uno se hallaba en relación directa con el de la escena traumática a la que debía su origen. Empleando la terminología técnica, diremos que los síntomas se hallaban determinados por aquellas escenas cuyos restos en la memoria representaban, no debiendo, por tanto, ser considerados como rendimientos arbitrarios o misteriosos de la neurosis. Algo se presentó, sin embargo, con lo que Breuer no contaba. No siempre era su único suceso el que dejaba tras de sí el síntoma; en la mayoría de los casos se trataba de numerosos y análogos traumas repetidos, que se unían para producir tal efecto. Toda esta cadena de recuerdos patógenos tenía entonces que ser reproducida en orden cronológico y precisamente inverso; esto es, comenzando por los últimos y siendo imprescindible para llegar al primer trauma, con frecuencia el de más poderoso efecto, recorrer en el orden indicado todos los demás. Seguramente esperaréis oír de mis labios otros ejemplos de motivación de síntomas histéricos, a más del ya expuesto de horror al agua producido por haber visto a un perro bebiendo en un vaso. Mas si he de circunscribirme a mi programa, tendré que limitarme a escasas pruebas. Así, relata Breuer que las perturbaciones ópticas de la paciente provenían de situaciones tales como la de que «hallándose con los ojos anegados en lágrimas, junto al lecho de su padre, le preguntó éste de repente qué hora era, y para poder verlo forzó la vista, acercando mucho a sus ojos el reloj, cuya esfera le apareció entonces de un tamaño extraordinario (macropsia y estrabismo convergente), o se esforzó en reprimir sus lágrimas para que el enfermo no las viera». Todas las impresiones patógenas provenían, desde luego, de la época durante la cual tuvo que dedicarse a cuidar a su padre. «Una vez despertó durante la noche, Ilena de angustia por la alta fiebre que presentaba el enfermo y presa de impaciente excitación por la espera de un cirujano que para operarle había de llegar desde Viena. La madre se había ausentado algunos instantes y Ana se hallaba sentada junto a la cama, con el brazo derecho apoyado en el respaldo de la silla. Cayó en un estado de sueño despierto y vio cómo por la pared avanzaba una negra serpiente, que se disponía a morder al enfermo. (Es muy probable que en la pradera que se extendía tras la casa existieran algunas culebras de este género, cuya vista hubiera asustado a la muchacha en ocasiones anteriores y suministrase ahora el material de la alucinación.) Ana quiso rechazar al reptil, pero se sintió paralizada; su brazo derecho, que colgaba por encima del respaldo de la silla, había quedado totalmente «dormido», anestesiado y parético, y cuando fijó sus ojos en él se transformaron los dedos en pequeñas serpientes, cuyas cabezas eran calaveras (las uñas). Probablemente intentó rechazar al reptil con su mano derecha paralizada, y con ello entró la anestesia y parálisis de la misma en asociación con la alucinación de la serpiente. Cuando ésta hubo desaparecido quiso Ana, llena de espanto, ponerse a rezar, pero no le fue posible hallar palabras en ningún idioma, hasta que recordó una oración infantil que en inglés le habían enseñado, quedando desde este momento imposibilitada de pensar o hablar sino en tal idioma». Con el recuerdo de esta escena en una de las sesiones de hipnotismo cesó por completo la parálisis rígida del brazo derecho, que se mantenía desde el comienzo de la enfermedad, y quedó conseguida la total curación. Cuando, bastantes años después, comencé yo a emplear el método investigativo y terapéutico de Breuer con mis propios enfermos, obtuve resultados que coincidieron en un todo con los suyos. Una señora de unos cuarenta años padecía un tic consistente en producir un ruido singular, castañeteando la lengua, siempre que se hallaba excitada y aun sin causa ninguna determinante. Tenía este tic su origen en dos sucesos que poseían un carácter común: el de haberse propuesto la paciente no hacer ruido alguno en determinado momento, viendo burlado su propósito e interrumpido el silencio, como si sobre ella actuara una voluntad contraria, por aquel mismo castañeteo. La primera vez fue cuando, habiendo logrado dormir con gran trabajo a un hijo suyo que se hallaba enfermo, hizo intención de no producir ruido alguno que le despertara. La segunda tuvo lugar dando con sus dos hijos un paseo en coche, durante el cual estalló una tormenta que espantó a los caballos. En esta situación pensó también la señora que debía evitar todo ruido que excitase aún más a los asustados animales. Sirva este ejemplo como muestra de los muchos contenidos en nuestros Estudios sobre la histeria. Si me permitís una generalización, por otra parte inevitable en una exposición tan sintética como ésta, podremos resumir los conocimientos adquiridos hasta ahora en la siguiente fórmula: Los enfermos histéricos sufren de reminiscencias. Sus síntomas son residuos y símbolos conmemorativos de determinados sucesos (traumáticos). Quizá una comparación con otros símbolos conmemorativos de un orden diferente nos permita llegar a una más profunda inteligencia de este simbolismo. También las estatuas y monumentos con los que ornamos nuestras grandes ciudades son símbolos de esta clase. Si dais un paseo por Londres, hallaréis, ante una de sus mayores estaciones ferroviarias, una columna gótica ricamente ornamentada, a la que se da el nombre de Charing Cross. En el siglo XIII, uno de los reyes de la dinastía de Plantagenet mandó erigir cruces góticas en los lugares en que había reposado el ataúd en que eran conducidos a Westminster los restos de su amada esposa, la reina Eleonor. Charing Cross fue el último de estos monumentos que debían perpetuar la memoria del fúnebre cortejo. En otro lugar de la ciudad, no lejos del puente de Londres, existe otra columna más moderna, llamada simplemente «The Monument» por los londinenses y que fue erigida en memoria del gran incendio que estalló el año de 1666 en aquel punto y destruyó una gran parte de la ciudad. Estos monumentos son símbolos conmemorativos, al igual que los síntomas histéricos; hasta aquí parece justificada la comparación. Mas ¿qué diríais de un londinense que en la actualidad se detuviera Ileno de tristeza ante el monumento erigido en memoria del entierro de la reina Eleonor, en lugar de proseguir su camino hacia sus ocupaciones, con la premura exigida por las presentes condiciones del trabajo, o de seguir pensando con alegría en la joven reina de su corazón? ¿Y qué pensaríais del que se parara a Ilorar ante «el Monumento» la destrucción de su amada ciudad, reconstruida después con cien veces más esplendor? Pues igual a la de estos poco prácticos londinenses es la conducta de todos los histéricos y neuróticos: no sólo recuerdan dolorosos sucesos ha largo tiempo acaecidos, sino que siguen experimentando una intensa reacción emotiva ante ellos; les es imposible libertarse del pasado y descuidan por él la realidad y el presente. Tal fijación de la vida psíquica a los traumas patógenos es uno de los caracteres principales y más importantes, prácticamente, de la neurosis. Creo muy justa la objeción que, sin duda, está surgiendo en vuestro espíritu al comparar mis últimas palabras con la historia clínica de la paciente de Breuer. En ésta todos los traumas provenían de la época en que tuvo que prestar sus cuidados a su padre enfermo, y sus síntomas no pueden ser considerados sino como signos conmemorativos de la enfermedad y muerte del mismo. Corresponden, por tanto, a un gran dolor experimentado por la paciente, y la fijación al recuerdo del fallecido padre, tan poco tiempo después de su muerte, no puede considerarse como algo patológico, sino que constituye un sentimiento normal en absoluto. Así, pues, concedo que tendréis razón en pensar que la fijación a los traumas no es, en la paciente de Breuer, nada extraordinario. Mas en otros casos, como el del tic por mí tratado, cuyos motivos de origen tuvieron lugar quince y diez años atrás, se muestra con toda claridad este carácter de adherencia anormal al pasado, y en el caso de Breuer se hubiera también desarrollado probablemente tal carácter si la paciente no se hubiera sometido, tan poco tiempo después de haber experimentado los traumas y surgido los síntomas, al tratamiento catártico. No hemos expuesto hasta ahora más que la relación de los síntomas histéricos con los sucesos de la vida del enfermo. Mas también de las observaciones de Breuer podemos deducir cuál ha de ser la idea que debemos formarnos del proceso de la patogénesis y del de la curación. Respecto al primero, hay que hacer resaltar el hecho de que la enferma de Breuer tuvo que reprimir, en casi todas las situaciones patógenas, una fuerte excitación, en lugar de procurarle su normal exutorio por medio de Ia correspondiente exteriorización afectiva en actos y palabras. En el trivial suceso del perro de su institutriz reprimió, por consideración a ésta, las manifestaciones de su intensa repugnancia, y mientras se hallaba velando a su padre enfermo, cuidó constantemente de no dejarle darse cuenta de su angustia y sus dolorosos temores. Al reproducir después ante el médico estas escenas se exteriorizó con singular violencia, como si hasta aquel momento hubiese estado reservando y aumentando su intensidad el efecto en ellas inhibido. Se observó, además, que el síntoma que había quedado como resto de los traumas psíquicos llegaba a su máxima intensidad durante el período del tratamiento dedicado a descubrir su origen, logrado lo cual desaparecía para siempre y por completo. Por último, se comprobó que el recuerdo de la escena traumática, provocado en el tratamiento, resultaba ineficaz cuando por cualquier razón tenía lugar sin exteriorizaciones afectivas. El destino de estos afectos, que pueden considerarse como magnitudes desplazables, era, por tanto, lo que regía así la patogénesis como la curación. Todas estas observaciones nos obligaban a suponer que la enfermedad se originaba por el hecho de encontrar impedida su normal exteriorización los afectos desarrollados en las situaciones patógenas, y que la esencia de dicho origen consistía en que tales afectos «aprisionados» eran objeto de una utilización anormal, perdurando en parte como duradera carga de la vida psíquica y fuentes de continua excitación de la misma, y en parte sufrieron una transformación en inervaciones e inhibiciones somáticas anormales, que vienen a constituir los síntomas físicos del caso. Este último proceso ha sido denominado por nosotros conversión histérica. Cierta parte de nuestra excitación anímica deriva ya normalmente por los caminos de la inervación física, dando lugar a lo que conocemos con el nombre de «expresión de las emociones». La conversión histérica exagera esta parte de la derivación de un proceso anímico saturado de afecto y corresponde a una nueva expresión de las emociones, mucho más intensa y dirigida por nuevos caminos. Cuando una corriente afluye a dos canales tendrá siempre lugar una elevación de nivel en uno de ellos, en cuanto en el otro tropiecen las aguas con algún obstáculo. Observaréis que nos hallamos en camino de llegar a una teoría puramente psicológica de la histeria, teoría en la cual colocamos en primer término los procesos afectivos. Una segunda observación de Breuer nos fuerza a conceder una gran importancia a los estados de consciencia en la característica del proceso patológico. La enferma de Breuer mostraba muy diversas disposiciones anímicas, estados de `absence', enajenación y transformación del carácter, al lado de su estado normal. En este último no sabía nada de las escenas patógenas ni de su relación con sus síntomas, habiendo olvidado las primeras o, en todo caso, destruido la conexión patógena. Durante la hipnosis se conseguía, no sin considerable trabajo, hacer volver a su memoria tales escenas, y por medio de esta labor de hacerla recordar de nuevo se lograba la desaparición de los síntomas. Muy difícil sería hallar la justa interpretación de este hecho si las enseñanzas y experimentos del hipnotismo no nos facilitasen el camino. Por el estudio de los fenómenos hipnóticos nos hemos acostumbrado a la idea, extraña en un principio, de que en el mismo individuo son posibles varias agrupaciones anímicas, que pueden permanecer hasta cierto punto independientes entre sí, que no «saben nada» unas de otras y que atraen alternativamente a la consciencia. Tales casos, a los que se ha dado el nombre de double conscience, suelen aparecer también espontáneamente. Cuando en este desdoblamiento de la personalidad permanece constantemente ligada la consciencia a uno de los dos estados, se da a éste el nombre de estado psíquico consciente, y el de inconsciente al que queda separado de él. En los conocidos fenómenos de la llamada sugestión poshipnótica, en la cual el sujeto, impulsado por una incoercible fuerza, lleva a cabo, durante el estado normal posterior a la hipnosis, un mandato recibido en ella, se tiene un excelente ejemplo de las influencias que sobre el estado consciente puede ejercer el inconsciente, desconocido para él, y conforme a este modelo puede explicarse perfectamente el proceso de la histeria. Breuer se decidió a aceptar la hipótesis de que los síntomas histéricos surgían en tales estados anímicos, que denominó estados hipnoides. Aquellas excitaciones que se producen hallándose el sujeto en estos estados hipnoides se hacen fácilmente patógenas, dado que en ellas no existen condiciones favorables a una derivación normal de los procesos excitantes. Originan éstos entonces un inusitado producto -el síntoma-, que se incrusta como un cuerpo extraño en el estado normal, al que en cambio escapa el conocimiento de la situación patógena hipnoide. Allí donde perdura un síntoma hállase también una amnesia, una laguna del recuerdo, y el hecho de cegar esta laguna lleva consigo la desaparición de las condiciones de origen del síntoma. Temo que esta parte de mi exposición no os haya parecido muy transparente. Pero habréis de tener en cuenta que se trata de difíciles concepciones que quizá no se puedan hacer mucho más claras, lo cual constituye una prueba de que nuestro conocimiento no ha avanzado aún mucho. La teoría de Breuer de los estados hipnoides ha resultado superflua y embarazosa, habiendo sido abandonada por el psicoanálisis actual. Más adelante veréis, aunque en estas conferencias no pueda insistir sobre ello y tenga que ceñirme a simples indicaciones, qué influencias y procesos había por descubrir tras de los límites, trazados por Breuer, de los estados hipnoides. Después de lo hasta ahora expuesto estará muy justificada en vosotros la impresión de que las investigaciones de Breuer no han podido daros más que una teoría muy poco completa y una insatisfactoria explicación de los fenómenos observados; pero las teorías completas no caen llovidas del cielo y hay que desconfiar más justificadamente aun cuando alguien nos presenta, desde los comienzos de sus investigaciones, una teoría sin fallo ninguno y bien redondeada. Una teoría así no podrá ser nunca más que hija de la especulación y no fruto de una investigación de la realidad, exenta totalmente de prejuicios.
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